تسجيل بيانات المريض

الاسم*
الاسم الثلاثي
رقم جوال المستفيد*
رقم هوية المستفيد*
نوع البرنامج المراد الالتحاق به*
- برنامج الدعم النفسي
- برنامج التمكين الحرفي ( النادي الفني )
- برنامج العلاج البديل
- برنامج الدعم الدوائى
لتأكيد الانضمام
يرجى ارسال التقرير الطبي و الهوية الوطنية على جوال الجمعية